Arolygiaeth Gofal Iechyd Cymru yn Cyhoeddi Adroddiadau ar ei Ganfyddiadau o Laddiad yn Nhrecynon
Dydd Gwener, 27 Tachwedd 2009
Mae Arolygiaeth Gofal Iechyd Cymru (AGIC) heddiw yn cyhoeddi ei adroddiad yn dilyn adolygiad o laddiad a gyflawnwyd gan unigolyn a oedd â materion Iechyd Meddwl.
Cynhaliwyd yr adolygiad er mwyn sicrhau bod unrhyw wersi, a allai gael eu dysgu gan y cyrff hynny a oedd yn ymwneud â gofal, triniaeth a chymorth i’r unigolyn, yn cael eu nodi, a’r gwelliannau angenrheidiol yn cael eu gwneud.
Mae’r adroddiad yn ymchwilio i’r gofal a’r cymorth a ddarparwyd i Geraint Evans (y cyfeirir ato yn yr adroddiad fel Mr D), a sut yr effeithiodd hyn ar farwolaeth y Tad Paul Bennett o Eglyws Sain Ffagan, Trecynon (y cyfeirir ato yn yr adroddiad fel y Tad Paul).
Mae’r adroddiad hefyd yn archwilio ymateb Ymddiriedolaeth GIG Gwasanaethau Ambiwlans Cymru (WAST) i’r digwyddiad ar 14 Mawrth 2007, yn ogystal â’r cymorth a gynigiwyd i deulu’r Tad Paul a’r gymuned leol.
Mae’r adolygiad wedi amlygu pryderon ynglŷn â digonolrwydd y gofal a’r driniaeth a ddarparwyd ar gyfer Mr D. Mae canfyddiadau’r adroddiad fel a ganlyn:
- Ni ellid bod wedi rhagweld lladd y Tad Paul, ond pe byddai Mr D wedi cael asesiad seiciatrig llawn yn dilyn digwyddiad o hunan-niweidio ym mis Gorffennaf 2006, gellid bod wedi gwneud diagnosis o seicosis a dechrau ar driniaeth briodol. Pe byddai wedi cael triniaeth o’r fath dros gyfnod o amser ac wedi ymateb yn ddigonol iddi, efallai y byddai’r risg iddo gyflawni gweithred dreisiol neu laddiad fod wedi ei lleihau.
- Nid oedd cyflwr meddyliol Mr D erioed yn llwyr hysbys i unrhyw wasanaethau meddygol.
- Bu oediad o 40 munud cyn i’r Tîm Cyswllt Seiciatrig allu gweld Mr D yn dilyn ei dderbyniad i’r Adran Damweiniau ac Achosion Brys (A&E) oherwydd hunan-niwed ym mis Gorffennaf 2006 ac achosodd hyn i Mr D gerdded allan o’r adran cyn i asesiad iechyd meddwl ffurfiol allu cael ei gynnal.
- Ni wnaed unrhyw ymdrech ddilynol gan y Tîm Cyswllt Seiciatrig ym mis Gorffennaf 2006 i geisio cynnal asesiad ar ôl canfod bod Mr D yn ôl yn ei gartref yn Nhrecynon, ac ni wnaed unrhyw ymdrech gan y Tîm Cyswllt Seiciatrig i rybuddio timau iechyd meddwl cymunedol na’r meddyg teulu am sefyllfa Mr D.
- Amwysedd ynglŷn â lefel y pryder a drosglwyddwyd gan yr adran A&E i’r Tîm Cyswllt Seiciatrig yn dilyn presenoldeb Mr D ym mis Gorffennaf 2006, oherwydd nad oedd cofnodion manwl ar gael.
- Methiant gwasanaethau pan oedd Mr D yn blentyn ac yn laslanc i ymgysylltu’n ymarferol â Mr D a’i deulu a darparu cynllunio gofal a chymorth tymor hir ar gyfer Mr D wedi ei seilio ar asesiad a dadansoddiad cynhwysfawr o risgiau, cryfderau ac anghenion cymorth. Prin oedd y cymorth a gynigiwyd gan awdurdodau lleol i fam Mr D, er ei bod wedi gofyn am gymorth droeon.
Nodir pedwar argymhelliad ynglŷn â’r gofal a’r driniaeth a gynigiwyd i Mr D.
O ran ymateb y gwasanaeth ambiwlans ar 14 Mawrth 2007, mae canfyddiadau’r adroddiad fel a ganlyn:
- Gofynnodd y person a oedd yn trin a’r galwad yn y ganolfan reoli 999 i Mrs Bennett fynd i edrych ar ei gŵr er gwaethaf y ffaith bod yr ymosodwr yn dal i fod yn bresennol yn y lleoliad ac yn cario cyllell.
- Bu oedi cychwynnol o ran canfod cyfeiriad cywir y digwyddiad yn ystod yr alwad 999.
- Ni roddwyd triniaeth Dadebru Cardio-Anadlol (CPR) i’r Tad Paul cyn i’r criw ambiwlans gyrraedd, a phenderfynodd y staff ambiwlans beidio â dadebru’r Tad Paul gan ei bod yn ymddangos ei fod yn bodloni amodau’r polisi ‘Ymwybyddiaeth o Fywyd wedi Dod i Ben’ (ROLE) / ‘Peidiwch â Cheisio Dadebru’ (DNAR) WAST.
- Y ffaith bod polisi WAST, sef Ymwybyddiaeth o Fywyd wedi Dod i Ben / Peidiwch â Cheisio Dadebru, yn aneglur; Roedd diffyg diffiniad ar gyfer y derminoleg ‘llewygu’, a’r gosodiad bod yn rhaid cynnal ymdrechion dadebru pa bryd bynnag y bo gobaith o oroesi, waeth pa mor annhebygol y bo hynny.
O ran y gofal a’r cymorth a gynigiwyd i weddw’r y Tad Paul a’r gymuned ehangach, mae canfyddiadau’r adroddiad fel a ganlyn:
- Ar y dechrau, atgyfeiriwyd Mrs Bennett i’r Tîm Iechyd Meddwl Cymunedol (CMHT) gan ei meddyg teulu yn benodol ar gyfer gwasanaeth cynghori mewn profedigaeth, ond dywedasant nad oeddent yn gallu darparu hynny. Arweiniodd hyn at oediad o dros ddau fis rhwng y digwyddiad a’r adeg y cafodd Mrs Bennett ei gweld gan y CMHT ynglŷn ag anhwylder Straen Wedi Trawma.
- Mae diffyg o ran y trefniadau iechyd neu ofal cymdeithasol ffurfiol sydd wedi eu sefydlu ar gyfer y gymuned ehangach o ran ymateb i ddigwyddiadau trawmatig fel hyn sy’n effeithio ar gymuned, heblaw am hunan-atgyfeiriad y rhai yr effeithiwyd arnynt i weithwyr proffesiynol ym maes iechyd a gofal cymdeithasol.
Mae ail ran yr adolygiad yn gwneud wyth argymhelliad ynglŷn ag ymateb yr ambiwlans, yn ogystal ag un argymhelliad ynghylch cynorthwyo’r gymuned ehangach yn dilyn digwyddiadau trasig fel hyn.
Meddai Prif Weithredwr AGIC, Dr Peter Higson, heddiw:
"Mae marwolaeth y Tad Paul wedi cael effaith sylweddol ar ei deulu ac ar y gymuned leol. Mae’n amlwg nad oedd diagnosis wedi ei wneud o broblemau iechyd meddwl Mr D ac nad oedd wedi cael triniaeth ers cryn amser. Er na ellid bod wedi rhagweld lladdiad y Tad Paul, petai Mr D wedi cael gofal a thriniaeth priodol, gellid bod wedi lleihau’r risg y byddai’n cyflawni gweithred dreisiol neu laddiad.
I weddw’r Tad Paul, mae’r sefyllfa wedi bod hyd yn oed yn fwy trasig oherwydd ei phrofiadau yn dilyn yr ymosodiad arno, ac rydym wedi gwneud argymhellion yn ein hadroddiad sydd â’r nod o sicrhau bod y materion a amlygwyd gan ei phrofiadau yn derbyn sylw".
Cliciwch i weld
Ffynhonnell:
Arolygiaeth Gofal Iechyd Cymru (safle we yn Saesneg)
